Ábécégé

Kérdőívet kaptak az egészségügyi ágazatban dolgozók, akiknek válaszait egy nemzetközi tanácsadó cég használja fel az átalakításra adott javaslataihoz. A kérdésekből felsejlenek elemek, amelyekre szükség van egy jól működő egészségügyi rendszerhez, ugyanakkor számos kételyt is támasztanak a fenntarthatóság szemszögéből nézve. A fő kérdés mégsem az eltervezett struktúra, sokkal inkább a mellé rendelt változtatási módszertan és a kifejlesztendő alkalmazkodási képesség. Ugyanis a digitális átalakulással járó mostani negyedik ipari forradalom jelentős társadalmi változásai közepette bármit tervezünk időben előre tekintve, mozgó célpontra lövünk. Csak abban lehetünk biztosak, hogy folyamatosan változnunk és alkalmazkodnunk kell, nagyon kevés biztos támpontunk maradt. Ezért is jelent meg a tanuló egészségügy elsődlegessége a modern rendszerek követelményei között. Milyenek az esélyeink egy ilyen rendszer kialakítására? Mennyire vagyunk ehhez közel, és miket kell megváltoztatnunk ahhoz, hogy belátható időn belül eljussunk idáig?

Az egészségügyi rendszer fejlesztésére számos jelentős programot indítottunk itthon az elmúlt két évtizedben, amelyek mindegyike elhalt, elporladt, befejeződött, akár nyomtalanul. A többségük annak ellenére, hogy komoly eredményeket tudott felmutatni, jelentős előremutató tanulságokra jutott és/vagy nemzetközileg is élenjáró, innovatív megoldásokat hozott a magyar gyakorlatba.

Épp a tanuló egészségügy egyik legfontosabb ismérvétől fosztottuk meg magunkat eddig:

a tanulságok levonása, a sikerek és kudarcok okainak feltárása, rendszerezése, továbbvihető elemek, továbbfejlesztés területeinek és útjainak rögzítése, összességében a szerves fejlődést biztosító kitartó munka a szereplőktől függetlenül.

Ehelyett az új seprű jól seper gyakorlata uralkodik a végletekbe menőkig. Néhány évenként új programot tervezünk, új felelősökkel, lehetőséget sem adva arra, hogy az előző hasznosuljon, sőt a régit még meg is bélyegezzük a sikertelensége révén. Az már csak hab a tortán, hogy politikai színezetet is kap mindez. Ne felejtsük el, olyan változtatásokról van szó, amelyek legjobb esetben is tíz év alatt jutnak eredményre. Ha végigcsináljuk.

A sokszor kárhoztatott Irányított Betegellátási Rendszer például jelentős innováció volt, előremutató eredményekkel, igaz számos hibával, és ma már tudjuk, hogy a fejlődés egy fontos állomása volt a jól menedzselt egészségügyi rendszerek irányába. Az is igaz, hogy tovább kellett lépni, a korszerű egészségügyi rendszerek kapcsán ma már populációs egészségmenedzsmentről beszélünk és teljes egészség-ökoszisztémában kell gondolkodnunk, nem csak egészségügyi ellátóintézmények teljesítményében. Magyarországon azonban nem továbbfejlesztettük az IBR-t, levonva a tanulságokat, kijavítva a hibákat, ahogy azt számos országban tették, elindítva a betegmenedzsment programokat, majd azokból is tanulva a populációs egészségmenedzsmentet, mi inkább kidobtuk, szitokszóvá alakítva feketelistára tettük. És kezdtük újra meg újra valami mással, amit ugyancsak félbe hagytunk, majd egy idő után leszóltunk. Ezt a gyakorlatot egészen biztosan meg kell változtatnunk.

Az ügynek kell fontosabbnak lenni azoknál, akik az éppen aktuális program megvalósítói, és az együttműködésnek erősebbnek kell lennie, mint az egyéni érdekek képviseletének.

A hazai társadalomtudományi felmérések azt mutatják, hogy ez a működésmód nem tartozik az erősségeink közé.

Az újabb és újabb nagy nekibuzdulásoknak, amelyek rövid ideig tartanak és nincs folytatásuk, a változtatás lehetőségébe vetett hitet is jelentősen rongálják. A közelmúltban beszélgettem csoportosan több háziorvossal az alapellátás fejlesztésének lehetőségeiről, a háziorvosi munka szakmai támogatásának kulcspontjairól és a definitív ellátáshoz szükséges feltételekről, aminek során nagyon erősen jelent meg ez a bizalomvesztés. Évek során számos „kampány” volt, amelyekben először nagy, majd egyre csökkenő lelkesedéssel vettek részt, míg arra jutottak, hogy a lényegi változásban már nem is hisznek. Hiszen csak kampányok vannak végigvitt változtatások helyett.

A nagy országos programok mellett számtalan olyan helyi vagy mikrokörnyezetben megvalósult ellátási, szervezési innováció történt, ami nem tudott sem intézményesülni, sem kilépni az adott mikrorégiós keretek közül.

Szakmai szempontból a hazai egészségügy innovációs képessége továbbra is magas, szervezési megoldásokban is, azonban a rendszer felvevő és integrációs képessége minimális.

A sok említésre méltó példából egyet emelek ki, mert már akkor alkalmazta az értékalapú egészségügy szervezési eljárásrendjét, a kétezres évek közepén, amikor ennek pontos közgazdasági leírása először megjelent. A klinikavezető professzor a gyógyítási alapelvek mentén végiggondolta a betegek és munkatársai számára legjobb megoldások sorozatát, és létrehozta Budapesten azt a működésmódot, amit a Harvardon egy amerikai közgazdász professzor modellként megfogalmazott. A budapesti klinika azóta megszűnt, a Harvardon leírt működési modell fokozatosan továbbfejlesztve a világ számos egészségügyi rendszere gyökeres átalakításának kiindulópontja lett.

A hazai magas innovációs potenciál jellemzően a csúcsintézmények csúcsellátásaiban hasznosul. Országos intézetek és egyetemi klinikák világviszonylatban is élenjáró beavatkozásokat végeznek nap mint nap.

A mintegy négymillió magyar krónikus beteg néhány ezreléke részesül a leginnovatívabb eljárásokban, további néhány százalék a legmagasabb szintű európai ellátásban, a jelentős többséghez a tíz évvel ezelőtti vagy akár korábbi innováció sem jut el. Ezt jól mutatja a különböző technológiákhoz való hozzáférés. Nálunk gamma kamerához, mint specializált nagy értékű orvostechnológiához nagyon jó a hozzáférés, Európában a 4. legjobb, kórházi műtők számában 7.-ek vagyunk, a szélesebb körben kezelést nyújtó innovatív gyógyszerek elérhetőségében már csak a 22.-ek, míg a jól működő alap- és szakellátás egyik kulcstényezőjében, az MRI egységek elérhetőségében Európában az utolsók. Görögország például sokkal kiegyensúlyozottabb hozzáférést biztosít, orvostechnológiában 2., kórházi műtők számában 3., innovatív gyógyszerek elérhetőségében 9., MRI egységek elterjedtségében 3. Európában.

A rendszer megújításában abból a szempontból is távolról indulunk, hogy a mi egészségügyi rendszerünk rendkívül konzervatív szemléletű, a borzasztóan erős kórházi – csúcsintézményi fókusz mellett erősen orvosi beavatkozásközpontú is, szemben az elvárt egészségmenedzsment hangsúllyal. Európai összehasonlításban a végzős orvosok lakosságra vetített számában 9. helyen állunk, nővérek számában 13.-ok, gyógyszerészek számában 16.-ok, míg a szomszédos Szlovénia orvosszámban 5., nővérszámban 3., gyógyszerészek számában 2.

Mindezt abban a nemzetközi környezetben, amelyben munkaszervezési alapvetés, hogy a hős gyógyító orvosok korszakának vége, szakmai csapatmunkák sorozatára van szükség a betegellátás során is, ideális esetben a pácienst a csapat részévé téve.

Rendszerszervezési szempontból a beavatkozásközpontúság már elavultnak számít, helyette a folyamatelvűség logikája alapján kell a szolgáltatásokat megszervezni. A két gondolkodás közötti jelentős különbségre példa az egyik kulcskérdés, a közfinanszírozott és magánszolgáltatások elválasztásának megoldási lehetősége. A beavatkozásközpontú gondolkodásmód az orvosokra és az ő munkahelyükre összpontosít, a szétválasztás esélyét abban látva, hogy az orvos vagy az egyik típusú munkahelyen dolgozik, vagy a másikon. A folyamatelvű megoldás egy adott, pontosan meghatározott feladat vagy feladatsor mellé rendel kompetenciákat és annak részeként megvalósítókat, eszközöket, infrastruktúrát, valamint finanszírozást. Minden feladategységnek jól meghatározott és dokumentált bemenete van és kimenete, pontosan és szervesen kapcsolódva a megelőző és az utána következő feladategységhez. Ilyen módon a feladatfogadási kritériumokat is meg lehet határozni a bemeneti pont dokumentációjával és az előző feladat jellemzőinek meghatározásával. Így meg lehet szabni, hogy csak olyan orvos küldhet beteget a közfinanszírozott intézmény közfinanszírozott ellátási feladatának, aki az EESZT-ben lejelentett szolgáltatást nyújtott, számviteli és adózási szempontok szerint is minősített szolgáltatótól. Belátom, a második megoldás összetettebb, hosszabb előkészítést igényel és több szabályozási feladattal is jár, mégis a járhatóbb út a fenntarthatóság szempontjából.

Ezzel el is jutottunk a modern egészségügy megkerülhetetlen alapfeltételéhez, ami a TRANSZPARENCIA. A betegutak, szolgáltatásutak nyomon követése, a folyamatok megvalósításának jellemzése, eredményeinek rögzítése, egyéni betegellátástól kezdve az intézményeken át a teljes ágazatig logikailag összefüggő mutatók szerinti időszaki jelentések közreadása, az eljárások értékelése hatásosság és hatékonyság szerint, a finanszírozó és az ügyfél-páciens érdekeit képviselő értékelések hozzáférhetősége, a szolgáltatók minőségfejlesztését elősegítő kimutatások és elemzések készítése, a személyre szabott gyógyítás algoritmusait tápláló széles körű adatgyűjtések rendszere az egyes beavatkozások és diagnosztikus eljárások folyamatos értékelésével. Nem elég, hogy az orvos és az intézmény meg van győződve arról, hogy a szakma szabályai szerint járt el, az adatoknak is ezt kell mutatniuk.

Tanuló, alkalmazkodó rendszert szolgáltatási adatokon alapuló visszajelzések, tükörként szolgáló elemzések nélkül nem lehet működtetni, folyamatos tanulás és alkalmazkodás nélkül nem lesz fenntartaható egészségügyünk. Ezért az egyik legfontosabb és talán legjelentősebb változtatási terület ennek a transzparenciának a rendszerszintű elérése.

Ugyancsak jelentős nemzetközi trend és az eredményes egészségügyi rendszer másik alapköve az emberközpontúság, előtérbe helyezve az orvoslás emberi tényezőit. Lehet kiválóan szervezett ellátóhálózatot működtetni, jól megfogalmazott szervezeti működési szabályzatokkal, eljárásrendekkel, protokollokkal, jogszabályokkal meghatározni az ellátási folyamatokat, ellenőrizni és minősíteni azokat, algoritmizálni és robotizálni a diagnosztikus eljárások és a beavatkozások jelentős hányadát, azonban

van egy pont, ahol az embernek kell mindenképpen előtérbe kerülnie. Amikor a gyógyító és a páciens találkozik.

Annak ellenére, hogy az orvoslás a természettudományok része és egyre inkább technológiaintenzív is, valamint megoldásaiban sok szempontból iparosított, a gyógyítás és gyógyulás társadalomtudományokkal leírható elemekkel is rendelkezik. A gyógyító rendelkezik azzal a tapasztalati tudással, amelyet csak rengeteg gyakorlással tud megszerezni, sőt megtartani, ráadásul érzék is kell hozzá, és amit nem lehet szavakba önteni, kódolni és ezért explicit. algoritmizálható tudássá tenni. A gyógyuláshoz az egyik legfontosabb a hit és a saját energia, aminek ugyancsak nehezen kódolható a legtöbb eleme. A mesterséges intelligencia szakértői is a gyógyítást tartják az egyik olyan szakterületnek, ahol még legalább száz évig nem tudják a robotok helyettesíteni az embert. Ez rendszerszervezési szempontból is meghatározó következményekkel jár.

Csak a felelősségmegosztást magas szinten lehetővé tevő egészségügy lehet hatékony és fenntartható.

Erős központi kiszolgáló keretrendszerhez rugalmasan alakítható szolgáltatási egységek kapcsolódnak, amelyekben az egyéni döntés szabadságával rendelkező gyógyítók jutnak diagnosztikus és terápiás megoldásváltozatokra, amelyek közül a pácienseket is magába foglaló terápiás csapat választja ki az alkalmazásra kerülő eljárást. Amikor arról hallunk, hogy a gyógyítás művészet, abban nagyon sok igazság van. A tudásnak és információfeldolgozásnak azt a szintjét jellemzi, amit csak a leghosszabb, nagyon sok évig tartó tanulással és gyakorlással lehet elsajátítani. Ezenkívül teljes mértékben humán tevékenység, amelyet a technicista és merev rendszerszervezési megoldások rongálnak. Szoros katonás rendben nem lehet valódi gyógyítómunkát végezni. Ezért is rendszerszervezési alapelve a fenntartható egészségügynek a szubszidiaritás, a nagymérvű helyi szervezési és munkavégzési szabadság.

Bőven van feladat, alapvető, mélyreható változások szükségesek ahhoz, hogy modern egészségügyünk legyen. Honnan indulunk Magyarországon? A rendszer rövid jellemzéséhez 2007-ig kell visszanyúlnunk, amikor az egészségügy gyökeres átalakítása kezdődött el, majd szakadt félbe idejekorán. A változtatásmenedzsment három szükséges lépése – régi rendszer szövedékének szétroncsolása, a kialakult folyékony állapotban az új kapcsolatok kialakítása, az új rendszer megszilárdítása, működési rutinjainak kialakítása – közül csupán az első valósult meg. Sikerült a régi rendszert, vele együtt az informális működési szabályokat és hallgatólagos megegyezéseket teljesen szétverni, majd abban a folyékony, definiálatlan állapotban hagyni. A rendszer szét is esett, és azóta sem sikerült megragadni a gyeplőt, rendszert vinni a fluid állapotba. Ráadásul az évtizedes széttagoltság egy új állapotot is eredményezett, mintha egy negyedik halmazállapot jelent volna meg a teljes szétesettséggel. Semmi sincs a helyén, és minden más, mint aminek látszik.

Az egészségügyi rendszerünk egy öntörvényű, zabolátlan, a régi beavatkozásközpontúságot erőltető monstrummá nőtt, ami mindenkit a foglyává tett, a nagypolitikát is beleértve.

A helyzethez illően a monstrum foglyai között teljes a bizalmatlanság. Igazi fogolydilemma, nagyon nagy méretekben.

Azt, hogy egy tanácsadó milyen rendszert vázol fel, nagyjából tudhatjuk, a magyar országos egészségügyi intézmények és hivatalok mindegyikében van is legalább egy használható rendszerelem, amely a fiókban vagy egy elfelejtett elektronikus hordozón van, teljességében soha meg nem valósítva. A nagy kérdés a változtatásmenedzsmentre kijelölt út mikéntje és a hosszú, rögös megvalósítás elfogadásának módja, az emberi tényezők figyelembe vétele, a változásbeli vesztesek kompenzálása és a nyertesek nyereségvágyának kordában tartása, az érintettek, vagyis az ország teljes lakosságának hiteles tájékoztatása, az eredményekre és teljesítményekre vonatkozó igazmondás mértéke, összességében a modernizálás reális, eredményre vezető megoldáskészlete. Talán, ha az egészségügyi szakma elkezd foglalkozni a fenti fogolydilemma megoldásával és eredményre jut, a modernizálás is elkezdődik.

Budapest, 2020. július 24.

Dr. Lantos Zoltán, programvezető